D'où vient l'artérite?
La maladie est la conséquence d'une altération de la paroi artérielle par dépôt de l’athérome. La paroi de l'artère s'épaissit, réduisant la lumière du vaisseau. L'obstruction de l’artère est progressive constituant des rétrécissements (sténoses), jusqu'à la boucher totalement par endroits (thromboses) sur des longueurs plus ou moins importantes. La maladie athéromateuse peut ainsi être d’évolution plus ou moins lente, plus ou moins dangereuse pour l'organe (en l'occurrence les membres inférieurs, mais aussi le cœur ou le cerveau).
L'AOMI est caractérisée par une diminution de l'arrivée de sang artériel dans les membres inférieurs (voir ci-après Index de Pression Systolique, ou IPS). Cette diminution peut être lente et silencieuse : les artères s'encrassent et se bouchent lentement, sur de courts segments, laissant ainsi la possibilité à des artères secondaires collatérales de se développer pour assurer un afflux sanguin suffisant.
Les facteurs de risque
L’apparition de l’artérite due à l’athérosclérose est favorisée par l’existence d’un certain nombre de facteurs de risque cardiovasculaire :
- le tabac, majoritairement impliqué ;
- l’excès de cholestérol (hypercholestérolémie) ;
- le diabète ;
- l’hypertension artérielle ;
- le surpoids et l’obésité ;
- l'absence d’activité physique et la sédentarité (moins de 30 minutes d’exercice physique par jour), sachant qu’une demi–heure de marche par jour peut suffire à réduire le risque cardiovasculaire ;
- la consommation excessive d'alcool (plus de 3 verres de boissons alcoolisées/jour chez l'homme et 2 chez la femme) ;
- l’âge (la probabilité d’accident cardiovasculaire augmente nettement après 50 ans chez l’homme et après 60 ans chez la femme) ;
- le sexe masculin ;
- l’hérédité joue aussi un rôle. En effet, le risque de présenter une maladie cardiovasculaire augmente si l’un de vos proches (père, mère, frère ou sœur) a présenté une maladie cardiovasculaire à un âge précoce :
- un infarctus du myocarde ou la mort subite du père ou d’un frère avant 55 ans, ou de la mère ou d’une sœur avant 65 ans (sachant qu’environ 80 % des morts subites ont pour origine une rupture de plaque d’athérome) ;
un accident vasculaire cérébral (AVC) d’un parent proche avant 45 ans.
Ainsi, l’éventualité de développer une artérite des membres inférieurs est :
- 7 fois plus importante chez un patient atteint d’un diabète ;
- 2,5 fois plus élevé chez les personnes présentant une l’hypertension artérielle.
Les symptômes de l'artérite
• 4 symptômes à reconnaître
1/La claudication: il s’agit de crampes au mollet au bout d'une marche de quelques centaines ou dizaines de mètres, qui se calment au repos.
2/Une pâleur à l'un des pieds.
3/Des douleurs dans les jambes au repos, y compris la nuit, obligeant à se lever.
4/Une plaie qui ne cicatrise pas au pied ou à la jambe.
• Prendre le pouls à la jambe aussi
Ces symptômes doivent pousser à consulter sans attendre, ils sont le signe que la jambe est mal irriguée et qu'elle souffre, et indiquent un risque accru d'AVC et d'infarctus. Les chirurgiens vasculaires chiffrent à 800 000 le nombre de personnes concernées mais la maladie reste sous diagnostiquée. Une simple prise de pouls au niveau du pied ou de tension à la jambe, en plus de la prise de tension au bras chez le médecin généraliste, accélère le diagnostic. Montrer ses pieds en cas de plaie ou d'aspect suspect aussi.
Les 4 stades de l'artérite des membres inférieurs
En fonction de la sévérité de ses symptômes, on distingue quatre stades d’artérite des membres inférieurs.
Stade I : absence de symptômes, mais disparition d’un ou plusieurs pouls à la palpation.
Stade II : douleur à la marche, avec claudication intermittente liée à l’ischémie musculaire, survenant à l’effort. On divise ce stade en 2 sous–classes : stade II faible (si la claudication n’est pas gênante) et stade II fort (si elle est gênante, voire invalidante).
Stade III : douleur au repos, due à l’ischémie chronique des tissus.
Stade IV : ischémie sévère avec présence de troubles trophiques, voire gangrène.
Quels sont les risques d'artérite?
Le risque ultime de l’artérite est la gangrène et l’amputation.
L'Artériopathie Obstructive des Membres Inférieurs (AOMI) est une maladie systémique, pouvant toucher toutes les artères de l'organisme. Un patient porteur d'une AOMI risque une complication dans un autre territoire artériel : le cœur (infarctus du myocarde), le cerveau (accident vasculaire cérébral ischémique : AVCI), le rein (insuffisance rénale), complications qui peuvent être mortelles.
Un dépistage précoce de l'AOMI, même asymptomatique par le médecin traitant et l'angiologue (médecin des vaisseaux) est important en cas de présence de facteurs de risques cardiovasculaires.
Les objectifs du traitement
Le traitement de l’artérite des membres inférieurs poursuit plusieurs objectifs :
- soulager les douleurs ;
- améliorer la possibilité de marche (augmenter la distance parcourue sans gêne et sans être obligé de s’arrêter) ;
- prévenir la survenue de complications ;
- améliorer la qualité de vie au quotidien.
Le choix du traitement dépend du stade (ou sévérité) de la maladie, c’est-à-dire de son degré d’évolution :
- un traitement médical est indispensable, quelle que soit l’avancée de l’artérite ;
- la chirurgie est proposée d’emblée aux stades III et IV, et au stade II fort si le traitement médical, bien conduit pendant 3 mois, est inefficace.
Traitement de l'artérite
Les règles d'hygiène de vie sont primordiales :
- Entraînement régulier : la marche tous les jours pendant une heure d'une allure lente et régulière est le meilleur traitement possible. Le patient doit s'arrêter dès l'apparition de la douleur et repartir deux minutes après la disparition totale de la douleur. Il peut ensuite augmenter progressivement la durée et la vitesse de sa marche.
D'autres conseils sont utiles :
- Ne pas rester accroupi ou assis les jambes croisées car la circulation sanguine se fait mal dans ces positions ;
- Se laver les pieds tous les jours en insistant entre les orteils. Sécher minutieusement. Changer de chaussettes tous les jours ;
- Utiliser des chaussures larges et souples pour que les pieds soient à l'aise. Préférer les chaussures de toile par temps chaud ;
- Utiliser deux paires de chaussures, alternées de jour en jour ;
- Couper courts et carrés les ongles des orteils. Ne pas hésiter à faire appel à un pédicure compétent en cas de difficultés ;
- L'arrêt total et définitif du tabac est impératif ;
- La lutte contre l'obésité, le diabète et la dyslipidémie est associée ;
- Le patient doit savoir consulter en urgence le médecin en cas de :
- Douleurs nocturnes ;
- Ongle incarné ;
- Cor, verrue plantaire ;
- Blessure, zone noire sur la peau.
Les médicaments
- Le traitement de l'hypertension artérielle éventuelle est impératif ;
- Les anticoagulants oraux, les antiagrégants plaquettaires sont utilisés.
La crénothérapie constitue un appoint intéressant (Royat etc.).
Le traitement chirurgical
Il s'impose lorsque le périmètre de marche devient très faible, lorsqu'il existe des douleurs de décubitus ou en cas de gangrène.
Plusieurs techniques sont possibles.
Une dilatation de l'artère avec ou sans stent.
La chirurgie des artères a pour but de rétablir une circulation normale. Les différentes méthodes consistent à réparer et à mettre en dérivation le conduit rétréci ou obstrué. Pour intervenir sur une artère malade, il est nécessaire soit de l'ouvrir pour la déboucher, soit de la court-circuiter.
Le pontage est un conduit artificiel (prothèse en Teflon ou en Dacron) ou un fragment de veine saphène interne prélevé au membre inférieur. Cette veine superficielle de la cuisse peut être enlevée sans inconvénient pour la circulation veineuse car les suppléances sont nombreuses. Ce pontage permet de dévier le flux sanguin et de contourner le segment rétréci de l'artère.
Les prothèses sont utilisées pour le remplacement des grosses artères (aorte, fémorale). Les veines saphènes sont utilisées pour les artères de petit calibre.
Le pontage entre l'aorte et les artères de la cuisse (pontage aorto-bifémoral ou carrefour aortique) est pratiqué chez les malades souffrant d'une artérite des deux membres inférieurs et dont les obstacles touchent les artères iliaques ou l'origine des fémorales. Après l'intervention, le tabac est interdit et la marche recommandée.
Le pontage à la cuisse (pontage fémoro-poplité) est utilisé chez les patients dont l'obstacle siège sur les artères de cuisse ou de jambe.
L'angioplastie transluminale percutanée corrige par dilatation certaines atteintes.
Le chirurgien introduit sous anesthésie locale une sonde munie à son extrémité d'un ballonnet dans l'artère fémorale à l'aine et la descend sous contrôle radiologique jusqu'à l'obstacle. Une fois en place, le ballonnet est gonflé et écrase la plaque d'athérome.
L'endartériectomie percutanée permet d'abraser l'intérieur de l'artère lésée.
L'endoprothèse métallique ou "stent" est une autre technique qui permet de recanaliser certaines sténoses.
La thrombolyse locale intra-artérielle donnerait de bons résultats.
La sympathectomie lombaire est la plus fréquente des interventions chirurgicales vasculaires. Le principe est de sectionner au niveau de la colonne vertébrale le nerf sympathique qui assure la tonicité des artères de petit calibre. Il en résulte un relâchement des vaisseaux et une dilatation bénéfique. Cette intervention concerne les patients qui ne peuvent bénéficier du pontage et qui souffrent de douleurs de décubitus sans revascularisation chirurgicale possible.
L'amputation
C'est l'intervention de dernière chance qui peut sauver la vie d'un malade dont les artères sont irrémédiablement lésées.
C'est une intervention fréquente en France.
Le chirurgien s'efforce d'être le plus conservateur possible.
L'amputation au dessous du genou permet de reprendre une vie presque normale avec la kinésithérapie et l'appareillage. Une prothèse provisoire est posée dès le 4° jour sans attendre la cicatrisation. La prothèse définitive est mise environ un an plus tard.
L'amputation de cuisse demande un appareillage plus important.
La sensation de membre fantôme est fréquente après l'amputation. Le malade a l'impression d'avoir toujours son membre amputé. Ce phénomène est dû à la mémorisation du schéma corporel.
Des douleurs du moignon peuvent survenir. Ce sont parfois des décharges électriques à l'effleurement de la peau. L'anxiété, la dépression augmentent ces troubles. L'aide du psychologue, le bandage très serré du moignon, la neuro-stimulation péridurale sont parfois utiles.
La neurostimulation est un moyen thérapeutique utile. L'appareil comporte une sonde-électrode qui stimule les nerfs issus de la moelle épinière à destination de la partie inférieure du corps. Le boîtier de stimulation se trouve dans l'abdomen. La stimulation atténue la douleur et favorise l'amélioration de la circulation dans les artères par dilatation de celles-ci.
Explication par vidéo